Jak leczyć chorobę refluksową

O nowatorskiej metodzie leczenia choroby refluksowej przełyku oraz implantacjach balonów żołądkowych pozwalających na regulację ich objętości po umieszczeniu w świetle narządu, rozmawiamy z doktorem Tomaszem Klimczakiem, chirurgiem, specjalistą od technik endoskopowych przewodu pokarmowego.

Szacunki pokazują, że na chorobę refluksową może cierpieć w Polsce nawet 30 procent osób dorosłych. Jakie są przyczyny powstawania tego schorzenia i na czym ono polega?

Choroba refluksowa przełyku to zespół dolegliwości wywołanych zarzucaniem (refluksem) treści żołądkowej do przełyku. Cofająca się z żołądka treść płynna i gazowa powoduje najczęściej pieczenie, czyli tzw. zgagę. Dlaczego tak się dzieje? Aparat wpustowy to złożona struktura anatomiczna, oddzielająca przełyk od żołądka, składająca się m.in. z dolnego zwieracza przełyku, odnóg przepony, kąta Hissa czy więzadła przeponowo-żołądkowego. U zdrowej osoby przy połykaniu posiłku, płynu lub śliny rozkurcza się, dzięki czemu treść przechodzi do żołądka i natychmiast szybko się kurczy, zapobiegając cofaniu.

Wśród czynników  wpływających na pojawienie się choroby najczęściej wymienianym jest obecnie wszechobecny stres – stąd chorobę refluksową zaliczamy często do chorób cywilizacyjnych. Oczywiście są i inne – otyłość, leki, używki, „osiadły” tryb życia, dieta bogata w węglowodany i tłuszcze, niekiedy bardzo obcisła odzież. Choroba może się także objawić w przebiegu niektórych chorób, jak chociażby cukrzyca, zaburzenia hormonalne oraz stanów fizjologicznych – ostatni trymestr ciąży. Sprzyja jej obecność przepukliny rozworu przełykowego.

Jak się objawia refluks?

Najczęściej jest to palenie i pieczenie w przełyku, dyskomfort w nadbrzuszu często połączony ze wzdęciami. Czasami dolegliwości charakteryzowane są jako pieczenie za mostkiem, kwaśne odbijania, oraz ból nadbrzusza. Choroba może też powodować objawy nietypowe, jak chrypka, suchy kaszel, czy ból w klatce piersiowej (czasami mylony z objawami zawału mięśnia sercowego). Dolegliwościami, które wymagają szybkiej diagnostyki, są zaburzenia połykania, ból przy przełykaniu, krwioplucie i krwawienie do przewodu pokarmowego. Duży niepokój budzi duża utrata wagi.

Zapewne jak każdą chorobę, także tę można leczyć. Czy jest kilka sposób, czy w grę wchodzi tylko leczenie farmakologiczne?

Zazwyczaj zaczynamy od modyfikacji stylu życia, a w szczególności sposobu odżywiania. Staramy się unikać sytuacji stresowych, a jeżeli to okazuje się niemożliwe, musimy odreagować – najlepiej w gronie rodziny i przyjaciół. Powinniśmy jeść mniej, ale za to częściej i mniej kalorycznie. Ostatni posiłek powinno się zjadać co najmniej na trzy godziny przed snem. Należy unikać pokarmów tłustych, mocno gazowanych, kawy, czekolady i oczywiście alkoholu oraz papierosów. Jeśli nasza waga nie jest idealna, to przydałoby się zrzucić kilka kilogramów. Jeżeli powyższe zalecenia nie przynoszą pożądanych efektów, wprowadzamy leczenie farmakologiczne  – i  naprawę warto, by stosowne leki przepisał lekarz, nie kupujmy na własną rękę tych dostępnych w aptekach bez recepty. Być może przyniosą chwilową ulgę, ale stosowanie ich na dłuższą metę, może przynieść więcej szkody niż pożytku. Zazwyczaj  zaczynamy leczenie od leków silnie zmniejszających wydzielanie kwasu żołądkowego, tzw. inhibitorów pompy protonowej w skrócie PPI. Mają one charakterystyczną końcówkę – prazol. Dawkę i ilość zażywanych leków lekarz ustala indywidualnie. Czasami w leczeniu zespołu refluksowego stosujemny również  leki prokinetyczne, H2-blokery, czy leki zobojętniające kwas żołądkowy, jednak w monoterapii całkowicie ustępują PPI pod względem skuteczności. Gdy leczenie farmakologiczne nie przynosi spodziewanych efektów, rozważamy leczenie chirurgiczne.

Jak wygląda leczenie z wykorzystaniem procedur chirurgicznych?

Zanim odpowiem na pytanie, chciałbym tylko podkreślić, że leczenie farmakologiczne, mimo iż w większości łagodzi objawy, nie powoduje wyleczenia choroby. Mimo łagodniejszych objawów klinicznych (lub ich braku) często w dalszym ciągu przełyk drażniony jest zarzucaną z żołądka treścią.  Przyczyna  bowiem  nie została usunięta. Stanowi to zagrożenie neoplazją, a w końcu  rozwojem raka. W leczeniu chirurgicznym stosujemy najczęściej zabieg zwany fundoplikacją sposobem Nissena. Wykonywany jest laparoskopowo. Najogólniej rzecz biorąc polega on na wytworzeniu bariery antyrefluksowej, z zawiniętego dna żołądka. Szacuje się, że po skutecznie wykonanej procedurze choroba ustępuje lub objawy ulegają drastycznemu zmniejszeniu w 80-90 proc. przypadków. Według dotychczasowego kanonu chirurgicznego, w Polsce standardem postępowania zabiegowego w zespole refluksowym jest operacja. Możliwe są także endoskopowe zabiegi – niestety, były to procedury  głównie eksperymentalne, wykorzystujące drogi osprzęt w postaci staplerów  czy cewników ablujących. W Polsce wykonywano je sporadycznie, głównie pokazowo. Metody, o jakich tutaj mowa to np. metoda Stretta polegająca na „wypaleniu” okolicy wpustu falami radiowymi w celu jego „pogrubienia”, czy metoda TIFF używająca dedykowanego, przezprzełykowego staplera, dzięki któremu wykonywano  zeszycie żołądka z przełykiem – swoistą fundoplikację.

Ale z tego, co wiem, Pan doktor przeprowadza zupełnie nowatorskie w naszym kraju zabiegi pomagające chorym z refluksem?

Faktycznie tak jest i na razie nie widziałem, aby w Polsce ktoś jeszcze przeprowadzał zabiegi metodą ARMS (Anti-reflux Mucosectomy). To zupełnie nowa metoda opracowana przez prof. Haruhiro Inoue z Yokohamy. Zabieg polega na tym, że wycinamy okrężnie dużą część śluzówki w okolicy podwpustowej żołądka. Tkanka gojąc się powoduje, że wpust, który był z reguły luźny, odzyskuje swoją częściową, a czasami nawet całkowitą sprawność. Jak na razie efekty są dobre i bardzo dobre. Dodam jeszcze, że jest to zabieg naprawdę mało inwazyjny i mało obciążający dla pacjenta. Może być wykonywany ambulatoryjnie. Wskazaniem do niego jest zgaga oporna na leczenie zachowawcze przy braku współistniejącej przepukliny rozworu przełykowego (tzw. refractory GERD).

Jak lekarz stawia diagnozę?

Oczywiście przede wszystkim  na podstawie objawów wskazywanych przez Pacjenta. Na drugim miejscu jest oczywiście endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego. Gdy mamy do czynienia z nietypowymi objawami lub przed zabiegami chirurgicznymi, należy wykonać manometryczne badanie wpustu lub całodobowe monitorowanie pH przełyku.

Wspomniał Pan o tym, że jedną z przyczyn choroby refluksowej może być otyłość. Wiem, że z tym problemem pomogą nam uporać się balony umieszczane w żołądku. Pan też przeprowadza tego typu zabiegi?

Jak najbardziej, wykonuję tego typu zabiegi i to wcale niemało. Po stwierdzeniu, że nie ma żadnych przeciwwskazań, do żołądka pod kontrolą endoskopową wprowadzamy zwinięty na cewniku balon, który następnie napełniamy roztworem soli fizjologicznej. Objętość balonu staramy się tak dobrać, aby efekty po leczeniu były jak najlepsze, a jednocześnie by w trakcie kuracji zminimalizować niepożądane efekty. Dotychczas, jeżeli po dwóch tygodniach pacjent nadal manifestował objawy nietolerancji (uporczywe nudności i wymioty), implant należało usunąć. Powodowało to oczywiście stratę zainwestowanych w zdrowie pieniędzy. Obecnie zaś mamy do dyspozycji balon regulowany Spatz-3. Implant ma możliwość bezpiecznego regulowania objętości. I tak w przypadku przedłużania się niepożądanych objawów odciągamy z jego światła przykładowo 200 ml płynu, a gdy dolegliwości ustąpią, napełniamy go ponownie do poprzedniej objętości. Balon, zajmując znaczną część żołądka, oraz stale migrując w czasie fizjologicznych skurczów, zmniejsza jego objętość i przyspiesza uczucie sytości. Pacjent przestaje myśleć o jedzeniu, je mniejsze posiłki, a efekty utraty wagi są imponujące i mogą wynieść od 15 nawet do 45 kilogramów. Nowe typy balonów mogą przebywać w żołądku przez okres góra 12 miesięcy. Niezwykle istotna jest tutaj  silna wolna.

Rozmawiała Beata Sakowska
Zdjęcie Paweł Keler