EUS zabiegowy

Endosonografia (EUS) jest metodą, która łączy klasyczne badanie endoskopowe z ultrasonografią. Dzięki miniaturowej głowicy ultrasonograficznej umieszczonej na końcu endoskopu lekarz może bardzo dokładnie uwidocznić ścianę przewodu pokarmowego, trzustkę, drogi żółciowe oraz znajdujące się w ich bezpośrednim sąsiedztwie struktury. EUS może jednak służyć nie tylko do diagnostyki.

Zabiegowe EUS pozwala, pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego, uzyskać dostęp do struktur znajdujących się poza światłem przewodu pokarmowego i wykonać przez jego ścianę odpowiednie leczenie. Do najważniejszych zastosowań należą m.in. drenaż dróg żółciowych, cystogastrostomia oraz gastroenterostomia pod kontrolą EUS (EUS-GE).

Drenaż dróg żółciowych pod kontrolą EUS

EUS-BD (EUS-guided biliary drainage) jest zaawansowaną metodą udrażniania dróg żółciowych. Może być stosowana przede wszystkim w sytuacjach, w których standardowe udrożnienie dróg żółciowych za pomocą ECPW (ERCP) jest nieskuteczne lub niemożliwe. Pod kontrolą EUS lekarz lokalizuje poszerzone drogi żółciowe, a następnie przez ścianę żołądka lub dwunastnicy uzyskuje do nich dostęp i zakłada specjalną protezę – stent, który umożliwia odpływ żółci.

Najważniejsze techniki

EUS-HGS – hepaticogastrostomia

Polega na połączeniu poszerzonych wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z żołądkiem. Przez ścianę żołądka wprowadzany jest stent, który tworzy drogę odpływu żółci bezpośrednio do przewodu pokarmowego.

EUS-CDS – choledochoduodenostomia

W tej technice tworzy się połączenie pomiędzy przewodem żółciowym wspólnym a dwunastnicą. Wykorzystywane są do tego specjalne stenty, często typu LAMS (lumen-apposing metal stent), które stabilizują utworzone połączenie.

EUS-BD jest szczególnie istotną metodą w przypadku niedrożności dróg żółciowych związanej z chorobami nowotworowymi. Aktualne wytyczne ESGE zalecają EUS-BD jako alternatywę dla drenażu przezskórnego po nieskutecznym ERCP w wybranych przypadkach dystalnej złośliwej niedrożności dróg żółciowych, jeżeli zabieg wykonywany jest przez odpowiednio doświadczony zespół.

Cystogastrostomia pod kontrolą EUS

Cystogastrostomia EUS jest metodą endoskopowego drenażu zbiorników płynowych powstałych w obrębie trzustki lub w jej bezpośrednim sąsiedztwie. Do powstania takich zbiorników może dojść m.in. w następstwie ostrego zapalenia trzustki. Wśród nich znajdują się m.in. torbiele rzekome trzustki oraz otorbione martwice trzustki (WON – walled-off necrosis).

Podczas zabiegu lekarz za pomocą EUS lokalizuje zbiornik, ocenia jego zawartość oraz odległość od ściany żołądka. Następnie przez ścianę żołądka wykonuje dostęp do zbiornika i zakłada stent umożliwiający jego opróżnianie do światła żołądka. W wielu przypadkach stosuje się stent typu LAMS, który dzięki charakterystycznym kołnierzom utrzymuje połączenie pomiędzy zbiornikiem a żołądkiem.

Jak działa cystogastrostomia?

zbiornik płynowy → stent → żołądek

Zawartość zbiornika może dzięki temu stopniowo odpływać do przewodu pokarmowego.

W przypadku otorbionej martwicy trzustki samo założenie stentu może nie być wystarczające. Jeżeli pozostają w niej znaczne ilości tkanek martwiczych, w wybranych przypadkach możliwe jest wykonanie kolejnych zabiegów, w tym endoskopowej nekrosektomii. ESGE wskazuje endoskopowy lub przezskórny drenaż jako metodę pierwszego etapu leczenia zakażonej lub podejrzanej o zakażenie otorbionej martwicy, z uwzględnieniem anatomii i doświadczenia ośrodka.

Zespolenie żołądkowo-jelitowe pod kontrolą EUS

Gastroenterostomia pod kontrolą EUS (EUS-GE) to nowoczesna metoda tworzenia połączenia pomiędzy żołądkiem a jelitem cienkim z wykorzystaniem endoskopu i ultrasonografii.

Zabieg może mieć zastosowanie przede wszystkim u pacjentów z niedrożnością odpływu z żołądka, szczególnie w przebiegu chorób nowotworowych, gdy przejście pokarmu przez odźwiernik lub początkowy odcinek jelita jest utrudnione.

Pod kontrolą EUS lekarz lokalizuje odpowiednią pętlę jelita cienkiego znajdującą się w pobliżu żołądka. Następnie pomiędzy żołądkiem a jelitem umieszczany jest specjalny stent typu LAMS, który tworzy trwałe połączenie pomiędzy obydwoma odcinkami przewodu pokarmowego.

żołądek → LAMS → jelito cienkie

Dzięki temu pokarm może omijać miejsce niedrożności i przechodzić bezpośrednio z żołądka do dalszej części jelita.

ESGE rekomenduje EUS-GE, wykonywaną w ośrodkach posiadających odpowiednie doświadczenie, jako jedną z możliwości leczenia złośliwej niedrożności ujścia żołądka, obok innych metod endoskopowych i leczenia operacyjnego.

Dlaczego EUS zabiegowe?

Wspólną cechą tych procedur jest możliwość leczenia bez konieczności wykonywania klasycznej operacji.

W zależności od wskazania zabiegowe EUS może umożliwić:

• udrożnienie dróg żółciowych,
• stworzenie nowej drogi odpływu żółci,
• drenaż zbiorników płynowych wokół trzustki,
• usunięcie lub zmniejszenie zalegania treści i martwych tkanek ze zbiorników trzustkowych,
• utworzenie połączenia pomiędzy żołądkiem a jelitem cienkim,
• ominięcie miejsca niedrożności przewodu pokarmowego.

Jednocześnie są to zaawansowane procedury wymagające specjalistycznego sprzętu i dużego doświadczenia operatora. Wytyczne ESGE podkreślają znaczenie wykonywania terapeutycznych procedur EUS w odpowiednio doświadczonych ośrodkach.

Jak wygląda kwalifikacja do zabiegu

Przed zabiegiem lekarz analizuje objawy pacjenta, wyniki badań laboratoryjnych oraz dostępne badania obrazowe, takie jak:

• USG,
• tomografia komputerowa,
• rezonans magnetyczny/MRCP,
• EUS,
• wcześniejsze wyniki ECPW lub innych procedur endoskopowych.

Rodzaj zabiegu dobierany jest indywidualnie, w zależności od przyczyny choroby, anatomii pacjenta, lokalizacji przeszkody lub zbiornika oraz możliwości zastosowania alternatywnych metod leczenia.

Refundacja

Wszystkie zabiegi EUS zabiegoweg na które kierujemy pacjentów odbywają się w zakresie NFZ – są refundowane i nie wymagają płatności ze strony pacjenta. Jedyny wymóg to spełnienie wskazań do wykonania zabiegu.

Jakie są alternatywy dla zabiegowego EUS?

Metodami zamiennymi dla metod wymienionych powyżej są klasyczne zabiegi operacyjne oraz w wypadku zbiorników płynowych lub drenażu żółciowego- nakłucia przezskórne pod kontrolą USG. Metody operacyjne wiążą się ze zdecydowanie większym urazem i potencjalnie cięższymi powikłaniami, zaś drenaże przezskórne mogą mieć mniejszą skuteczność i trwałość. Decyzja o zabiegu powinna być dostosowana do pacjenta i brać pod uwagę stan kliniczny, rokowanie, przebyte wcześniej zabiegi oraz preferencje samego pacjenta.